| 販売業者 | 【要記入：事業者名 or 個人名】 |
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| 運営統括責任者 | 【要記入：代表者名】 |
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| 所在地 | 【要記入：住所】 |
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| 電話番号 | 【要記入：電話番号】※請求があった場合に遅滞なく開示します |
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| メールアドレス | 【要記入：メールアドレス】 |
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